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Dott. CARLO PEDRINI D.O.
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PESO (KG): *

MOTIVO/MOTIVI PRINCIPALI DEL CONSULTO, elencare. *

RECENTEMENTE HA SUBITO TRAUMI? CADUTE, DISTORSIONI, INCIDENTI, PRATICATO SPORT TRAUMATICI O ALTRO? *

Se SI descriva il tipo di problema e quando è accaduto:

HA PROBLEMI CARDIACI? *

Se SI descriva il tipo di problema

SOFFRE DI PROBLEMI DI PRESSIONE ALTA O BASSA? *

Se SI descriva il tipo di problema

HA PROBLEMI DI FRAGILITA’ OSSEA (OSTEOPOROSI, OSTEOPENIA)? *

Se SI descriva il tipo di problema

HA SUBITO INTERVENTI CHIRUGICI ALLA COLONNA VERTEBRALE ? *

Se SI descriva il tipo di problema

SOFFRE DI DIVERTICOLI INTESTINALI? *

Se SI descriva il tipo di problema

PRATICA ATTIVITA’ MOTORIE O SPORTIVE? *

Se SI descriva il tipo di attività e la frequenza settimanale

RECENTEMENTE HA RIPORTATO FERITE? *

Se SI descriva il tipo di ferita

HA MANCANZE DI SENSIBILITA’ O DOLORI O FORMICOLII ALLE BRACCIA O ALLE GAMBE? *

Se SI descriva il sintomo

APPARATO LOCOMOTORE Indicare in una scala da 1 a “10”quale sia il livello di dolore o disagio nei vari punti sottoelencati:

“1” = sto bene
“10” = sto malissimo
In caso di situazioni particolari specifichi sotto in “altro”

MANDIBOLA: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NUCA: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SPALLE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AVAMBRACCI: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MANI: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SCHIENA(parte bassa): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

COSTOLE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ANCHE(articolazione dell’anca, cioè l’articolazione coxo-femorale): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

GAMBE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CAVIGLIE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

COLLO/CERVICALE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BRACCIA: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

POLSI: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SCHIENA(dorso): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BACINO: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

COSCE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

GINOCCHIA: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PIEDI: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ALTRO, DESCRIVERE:

SISTEMA VISCERALE Indicare in una scala da 0 a “10”quale sia il livello di dolore o disagio nei
vari punti sottoelencati:

“1” = sto bene
“10” = sto malissimo
In caso di situazioni particolari specifichi sotto in “altro”

BOCCA: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

GOLA: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

BRONCHI/POLMONI: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CUORE, TORACE *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DIGESTIONE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

INTESTINO: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

RENI *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ORGANI SESSUALI *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CICLO: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HA REFLUSSI ACIDI O AMARI O BRUCIORI DIETRO LO STERNO?: *

Se SI descriva il tipo di problema:

EVACUAZIONE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VESCICA/DIFFICOLTÀ NELLA MINZIONE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Altro, descrivere:

SISTEMA NERVOSO Indicare in una scala da 0 a “10”quale sia il livello di dolore o disagio nei
vari punti sottoelencati:

“1” = sto bene
“10” = sto malissimo
In caso di situazioni particolari specifichi sotto in “altro”

STRESS: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VISO: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EQUILIBRIO (vertigini, camminata insicura, si sente fuori asse ecc.): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TATTO (1 sento bene, 10 sento molto male): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

QUALITA’ DEL RIPOSO (1 riposo bene, 10 riposo molto male): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

UMORE (1 = livello di umore BASSO, 10 = livello di umore ALTO): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TESTA/DOLORI: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Se SI specificare in quali punti:

UDITO (1 sento bene, 10 sento molto male): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VISTA (1 vedo bene, 10 vedo molto male): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

OLFATTO (1 sento bene, 10 sento molto male): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

LIVELLO DI ENERGIA (1 = livello di energia BASSO, 10 = livello di energia ALTO): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Altro, descrivere:

Qual'è il suo grado di soddisfazione attuale rispetto a:

SFERA PERSONALE Indicare in una scala da 0 a “10” quale sia il livello attuale di soddisfazione nei vari punti sottoelencati:

“1” = soddisfazione nettamente insufficiente
“10” = grandissima soddisfazione

LAVORO: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PROGETTI FUTURI: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AMBIENTE ESTERNO (gradimento del luogo in cui vive): *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SITUAZIONE FINANZIARIA: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

VITA SENTIMENTALE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CRESCITA PERSONALE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FAMIGLIA *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AMICIZIE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ATTIVITA’ RICREATIVE: *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TRAUMI FISICI ED INTERVENTI:
(Se non ci sono stati scrivere NO, o se non vi ricordate scrivere NON RICORDO)

TRAUMI FISICI – distorsioni, fratture, incidenti, cadute, ecc., indicando possibilmente l’anno: *

OPERAZIONI CHIRURGICHE – indicando il motivo e possibilmente l’anno o il periodo: *

PER LE SIGNORE: GRAVIDANZE E TIPO DI PARTO – indicando l’anno e se è stato un parto con complicazioni: *

TRAUMI PSICHICI - EMOTIVI – Ad es.: violenze subite, morti improvvise di persone a voi vicine,
testimoni di fatti drammatici, malattie che hanno messo in pericolo la vostra vita o dei vostri familiari,
separazioni difficili, aborti ecc.

N.B. Non è necessario descrivere l’evento nei dettagli, indicate se questi eventi ci sono stati o meno. Se ci sono stati specificare approssimativamente l’anno o il periodo in cui sono avvenuti

Descrizione

FARMACI:

FARMACI CHE ASSUME ATTUALMENTE – indicare per quale motivo li assume: *

MALATTIE PREGRESSE:

IMPORTANTI MALATTIE AVUTE IN PASSATO - Elencare, possibilmente indicando l’anno: *

PROTESI:

Retine addominali, occhiali, lenti a contatto, apparecchi acustici, pace-maker, impianti dentali ossei o protesi mobili: *

ALIMENTAZIONE: Descrivere le vostre abitudini di alimentazione su tre giorni con le quantità:

1° giorno:

Colazione: *

Pranzo: *

Cena: *

Spuntini: *

2° giorno:

Colazione: *

Pranzo: *

Cena: *

Spuntini: *

3° giorno:

Colazione: *

Pranzo: *

Cena: *

Spuntini: *

Bevande:

Acqua o altre bevande analcooliche al giorno: *

Bevande alcooliche assunte giornalmente: *

gdpr

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